大陸地區人民來台觀光申請書 年 月   日

請於虛線內粘貼效期尚餘六個月以上之大陸居民往來臺灣通行證或護照影本

駐 外 館 處 審 查 欄

申請人資料

中文姓名(請用正體字)

出生日期

年 (西元)月    日

居民身份證號

出生地

省　       縣(市) (市)

學 歷

性 別

□男□女

申請資格

□有固定正當職業(1)                       □赴國外留學生(4)□在大陸地區學生(2)                       □旅居國外取得當地永久居留權(5)□有等值新臺幣二十萬元以上存款(3)         □旅居國外一年以上有工作證明(6)□持有效大陸居民往來台灣地區通行證(8)    □(4)(5)(6)(9)之隨行配偶或二親等內血  □旅居國外取得當地依親居留權有財力證明(9)   親(7)

現職

是否為本團領隊

□是    ■否

經歷(含曾任職務、具有何種專業造詣等)

隨行親友姓名

大陸 、港澳或海外地 址

是 否 為 臺 灣人 民 之 配 偶

□ 是 ■否

在臺緊急連絡親友地址

電話

(申請人電話)

申報事項

一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴處罰。二、申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員，另具有人大代表、政協委員或台辦身分者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，視為隱匿身分或虛偽申報，應負法律責任。 □申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於 无         。□申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於 无         。

一、以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。二、代申請人擔任申請人之保證人，申請人經許可入境後，如有依法須強制出境情事，代申請人同意協助有關機關辦理強制出境，並負擔收容、強制出境所需之費用。    申請人： 簽章 代申請人： 簽章 代辦旅行社： 戳記(含註冊編號)

入出國及移民署審查欄

申請來臺觀光類別

領  隊 姓 名

多 次 入 出 境 證 號

1.■第一類人士2.□第二類人士3.□第三類人士4.□搭乘郵輪5.□獎勵配額

條碼編號